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Enquête

Cette enquête a pour but d'évaluer le nombre de spéléos porteurs d'une prothèse et son impact sur la pratique de la spéléologie et/ou du canyon.
Les champs marqués de * doivent être obligatoirement remplis

*Indiquez votre âge :

ans

*Indiquez votre sexe: féminin masculin
Entrez votre sexe

*Précisez votre activité principale : spéléologie canyon spéléologie et canyon Plongée souterraine
Precisez votre activité principale

*Précisez l'intensité de votre pratique: faible moyenne importante
précisez l'intensité de votre pratique

* Indiquez votre nombre d'années de pratique ans
Entrez votre durée de pratique en chiffre

La durée de votre pratique ne peut être supérieure à votre âge

Vous auriez debuté trés jeune?
Verifiez votre durée de pratique!

*Quelle(s) articulation(s) a (ont) été opérée(s) :

Hanche droite	partielle totale Age à la chirurgie ans	Précisez partielle ou totale entrez votre âge en chiffres à la pose de la prothese Verifiez votre âge à la pose de la prothese
Hanche gauche	partielle totale Age à la chirurgie ans	Précisez partielle ou totale entrez votre âge en chiffres à la pose de la prothese Verifiez votre âge à la pose de la prothese
Genou droit	partielle totale Age à la chirurgie ans	Précisez partielle ou totale entrez votre âge en chiffres à la pose de la prothese Verifiez votre âge à la pose de la prothese
Genou gauche	partielle totale Age à la chirurgie ans	Précisez partielle ou totale entrez votre âge en chiffres à la pose de la prothese Verifiez votre âge à la pose de la prothese
Epaule droite	Age à la chirurgie ans	entrez votre âge en chiffres à la pose de la prothese Verifiez votre âge à la pose de la prothese
Epaule Gauche	Age à la chirurgie ans	entrez votre âge en chiffres à la pose de la prothese Verifiez votre âge à la pose de la prothese
coude droit	partielle (tête radiale) totale Age à la chirurgie ans	Précisez partielle ou totale entrez votre âge en chiffres à la pose de la prothese Verifiez votre âge à la pose de la prothese
coude gauche	partielle (tête radiale) totale Age à la chirurgie ans	Précisez partielle ou totale entrez votre âge en chiffres à la pose de la prothese Verifiez votre âge à la pose de la prothese
poignet droit	partielle (scaphoïde) totale Age à la chirurgie ans	Précisez partielle ou totale entrez votre âge en chiffres à la pose de la prothese Verifiez votre âge à la pose de la prothese
poignet gauche	partielle (scaphoïde) totale Age à la chirurgie ans	Précisez partielle ou totale entrez votre âge en chiffres à la pose de la prothese Verifiez votre âge à la pose de la prothese
Cheville droite	Age à la chirurgie ans	entrez votre âge en chiffres à la pose de la prothese Verifiez votre âge à la pose de la prothese
Cheville gauche	Age à la chirurgie ans	entrez votre âge en chiffres à la pose de la prothese Verifiez votre âge à la pose de la prothese

Rachis lombaire	Hernie Cimentoplastie Arthrodèse dynamique Prothèse discale Age à la chirurgie ans	Type de traitement? entrez votre âge en chiffres à la chirurgie Verifiez votre âge à la chirurgie
Rachis cervical	Hernie Arthrodèse Age à la chirurgie ans	Type de traitement? entrez votre âge en chiffres à la chirurgie Verifiez votre âge à la chirurgie

Reprise de votre activité spéléologie et/ou canyon, plongée: Oui Non
Avez vous repris une activité

Le questionaire a bien été envoyé

Non : Causes :
contre indication médicale
douleurs résiduelles (EVA)	entrez EVA en chiffre entrez EVA de 0 à 10 EVA Echelle Visuelle(ou Verbale) Analogique de la douleur cotée de 0 (absence de douleur) à 10 (douleur maximale imaginable)