Enquête sur les spéléologues et canyonistes ayant eu un cancer passé ou présent

*Indiquez votre sexe: féminin masculin

*Indiquez votre âge actuel:

ans

*Indiquez votre âge à la découverte du cancer ans

Questions sur l'activité :

*Son ou ses types:

spéléologie canyon Plongée souterraine

*Son intensité: faible moyenne importante

* Son ancienneté en années ans

*Pathologie :

indiquez le type de cancer

*quel type de traitement:
Indiquez le ou les types de traitement

chirurgie
chimiothérapie
radiothérapie
hormonothérapie

immunothérapie

surveillance sans traitement

autres

*durée du traitement en mois: mois
Entrez votre parcours de soins en chiffre

*êtes vous toujours en traitement Oui non
êtes vous en traitement

*Reprise de l'activité: Oui Non
Avez vous repris une activité

*Pensez vous que cette activité vous a aidé à gérer la maladie : oui non pas d'avis	pécisez si activité a aidé
	Le nombre de caractères est incorrect

Commentaires libres:

Le questionaire a bien été envoyé

Si vous le souhaitez vous pouvez contacter le Dr Jean-Pierre BUCH jpbuch1@gmail.com pour fournir plus de renseignements.

Non : Causes :
contre indication médicale
douleurs résiduelles (EVA)	entrez EVA en chiffre entrez EVA de 0 à 10 EVA Echelle Visuelle(ou Verbale) Analogique de la douleur cotée de 0 (absence de douleur) à 10 (douleur maximale imaginable)

chirurgie
chimiothérapie
radiothérapie
hormonothérapie
immunothérapie
surveillance sans traitement
autres